第244回 小さいことにこそ目くじら立てる
小さいことにこそ目くじら立てる
■今日のフィードバック
アナタは、何気ない事で激しく注意を受けた事はありませんか？
アナタは、それを「なんでこんなちっちゃい事を！」と憤慨した経験は？
そのくせ、大きなミスをした時、やたら優しくされて何故？ と思ったことは？
さてさて、いったいぜんたい、どういうことなんでしょうね？
いえ、気付いているとは思いますよ。
臨床に出てそれなりに経験を積んでいたり、社会人経験のある学生さんならね。
でも、現役学生のみなさんはどうでしょう？
また、経験の浅い現役学生上がりの方はどうですか？
何事か、思うことはありませんか？
■重要なキーワード
臨床にでている皆さんはもう書いたことがあるでしょう。
医療事故報告書とヒヤリ・ハット報告書を。
え？ 書いたことがない？
おかしいですね。
ヒヤリ・ハット報告書を書いたことがないと自慢しているなら、その考え方は非常に危険ですよ。
始末書か何かと勘違いしているのではないですか？
う～ん……困ったね。
まずはそこからですか？
ええい！ めんどくさい！ じゃあ、ハインリッヒの法則って、ネタばらしからいきますよ。
とほほ～。
◆ハインリッヒの法則
一件の大きな事故・災害の裏には、29件の軽微な事故・災害、そして300件のヒヤリ・ハット（事故には至らなかったもののヒヤリとした、ハッとした事例）があるとされる。重大災害の防止のためには、事故や災害の発生が予測されたヒヤリ・ハットの段階で対処していくことが必要である。
（引用：ウィキ）
まあ、今回引用したのがお手軽にウィキってのはさておいて、協会からも『作業療法事故防止マニュアル』なんてぇものが出ておりますので、其方もあわせてご確認を。
と、まぁ、これだけを見ていただければもうお分かりですね。
ちいさなミスは一件の重大事故につながる可能性を秘めているという事です。
だから、ヒヤリ・ハット報告書はどんな些細な事でも書くべきですし、書いていない、書いた事がないというのは、気付きがないのと同義と僕は思っています。
え？ 気付いていたけど書いていなかった？
うん、それは言い訳。
え？ 気付いた人が書くけど、書いたら同僚批判になってイヤミを言われた？
うん、組織が拙いね。
え？ めんどくさい？
たしかに……ゴホン。いえいえ、まずいよね。
――まぁ、ヒヤリ・ハットの弊害はさておいて――
そもそもヒヤリ・ハット報告書の真意は、小さなミスやエラーを積み重ね、共有し、未然に防ぐ為の対策を講じることにあります。
つまり、ワンベストウェイという、仕事をするうえで最も効率的で安全なサービスを提供するプロセスを作り上げる事にもなるんですね。
■ノウハウをちょっと
さて、ようやくです。
今までの四方山話をふまえるとですよ、ちいさいミスやエラーで激しく注意された理由がわかりましたよね。
そして、医療あるいは福祉ですが、人の命、生活に関わるサービスを行う僕らです。
このくらいいいや……で済ませて良い事と悪い事が確実に、明確に分かれてあるんです。
そして、その悪い事のときに、先輩や上司という立場にある人間は激しく注意をするんです。
あくまで、注意。
怒るわけではないんです。
個人的な理由による場合もありますが、基本的には「何故そうなった」という個人を特定しがちな、個人の特性に対しての指摘にならないように、「何が原因か」という根本的な原因の特定をするための注意のしかたをするようにしています。
あくまで根本原因を特定し、それを共有していくことが重要なんですね。
ついでに言ってしまえば、大きな事故が発生してしまったら、その場で怒っても仕方ない。まずは事故を解決することが先になります。
そして、大きな事故の当事者となっても、必ずしもその人やその人が取ったプロセスに問題があるわけではない場合があるんです。
人にはどうにも出来ない事態や予想だにできないことというものがあります。
それらではないという事がわかり、根本原因がわかった時点でその対策を講じる時点で注意になるのが理想なんでしょうね。
そう、理想。
ここまで色々話してきてなんですが、こういった考え方が出来るかどうかは先輩や上司の器量による場合もあるでしょうね。
それもまた、後輩や部下の立場では如何ともしがたいことかもしれません。
正論や真っ向勝負では一筋縄ではいかない場合もありますが、それでも、良いか悪いかで考え、行動する事も必要なのかもしれませんね。
「作業療法塾塾長」齋藤 信
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